20170209

Обморок. Большинство здоровых людей испытывали это


Обморок (синкопе) представляет собой потерю сознания. В большинстве случаев сознание утрачивается кратковременно и восстанавливается самостоятельно. Более легкая степень этого состояния — ощущение приближения потери сознания — называется пред обморочным, или пресинкопалъным, состоянием. Большинство здоровых людей испытывали пред обморочное состояние, многие — обморок.

При наиболее распространенном типе обморока человек испытывает слабость, чувство, будто вся энергия уходит из его тела. Он ощущает тяжесть, тошноту, головокружение, покачивание из стороны в сторону. Часто возникают головная боль, помутнение в глазах, звон в ушах, нарушается ясность мышления. Лицо бледнеет, появляется холодный пот. Бледность лица совпадает с уменьшением кровоснабжения головного мозга,
которое и лежит в основе развития всех типов обмороков.
Симптомы - тошнота, иногда рвота, повышенное потоотделение — варьируют по степени и представляют собой усилия организма противодействовать падению артериального давления.

Ощущая приближение обморока, стоящий или сидящий человек стремится лечь. Если такой возможности нет, он теряет сознание и падает. Дыхание и пульс практически не определяются. На короткий период возникает ощущение, что человек мертв. Однако после нескольких секунд или одной-двух минут горизонтального положения человек начинает шевелиться, открывает глаза и быстро приходит в себя. Так же быстро восстанавливаются силы и цвет кожи. Свидетелей обморока успокаивает его быстрый регресс.

В период восстановления после обморока пульс часто замедлен, что говорит о повышенной активности блуждающего нерва (отсюда и название вазовагальный обморок). Но в генезе обморока более важна потеря сосудистого тонуса (вазодепрессорный эффект), чем брадикардия.

Такие эпизоды знакомы многим людям, но возможны варианты протекания обмороков, которые вызывают сложность диагностики. Если сознание отсутствует в течение 15—20 с или больной по каким-либо причинам остается в вертикальном положении в момент обморока, то конечности и туловище могут подергиваться некоторое время или становятся напряженными, как при судорожном припадке. В других случаях больной не теряет сознание полностью, он слышит голоса окружающих, но его ответы спутанны. Кардиальные обмороки могут возникать столь внезапно, что приводят к падению с травмой, вплоть до сотрясения мозга. Однако, как правило, даже при внезапном начале обморока силы и сознание утрачиваются не сразу, что позволяет больному избежать тяжелых травм. Также крайне редко появляется недержание сфинктеров.

Учитывая вышеописанные признаки, отличить обморок от эпилептического припадка обычно несложно. Только атонический припадок напоминает обморок, но обычно он наступает без предвестников и не сопровождается бледностью кожи. Подергивание конечностей и туловища, напоминающее клонические судороги, или их тоническое напряжение, которое иногда возникает на фоне глубокого обморока, обычно не выражены на фоне других проявлений артериальной гипотонии. Кроме того, при обмороке не возникает значительного мышечного повреждения, а после него, в отличие от судорожного припадка, не повышается уровень КФК.

В клинической практике только небольшая часть состояний, представленных в таблице, встречается достаточно часто. Более того, основной механизм всех обмороков один и тот же — снижение кровоснабжения головного мозга, которое может возникнуть вследствие:

1) центрально опосредованного падения периферического сосудистого тонуса (например, вазодепрессорный обморок при сильных эмоциях, боли, виде крови и т. д.);

2) неспособности поддерживать периферическое сосудистое сопротивление в вертикальном положении (ортостатическая гипотония при периферической нейропатии, приеме антигипертензивных препаратов, после длительного горизонтального положения, при центральной вегетативной недостаточности);

3) неадекватного поступления в головной мозг кислорода и глюкозы (недостаточность сердечного выброса при аритмии или сердечная недостаточность, стеноз аорты, кровопотеря, дегидратация).

Детали клинических симптомов и механизмов развития различных видов обморока можно найти в полном варианте этой книги на английском языке.

При обычном вазовагальном обмороке необходимо только обеспечить горизонтальное положение больного до тех пор, пока вазодепрессорные нарушения не пройдут самопроизвольно. При обследовании человека, который перенес один или несколько обмороков и здоров на момент обследования, следует убедиться по описанию эпизода, что речь идет действительно об обмороке, а не об эпилептическом припадке, панической атаке, ТИА или гипогликемии. Убедившись в том, что у пациента бывают обмороки, необходимо определить их механизм и вероятность повторения.

Некоторые типы обмороков, такие как кардиогенные и ортостатические, могут иметь плохой прогноз и требуют тщательного обследования пациента; остальные обмороки обычно имеют доброкачественное течение.

Если обморок у здорового подростка или молодого человека развивается при виде несчастного случая или когда он стоит или сидит на жаре, то нет необходимости в дальнейшем обследовании, а следует лишь объяснить пациенту природу вазовагального обморока и рекомендовать избегать ситуации, которые могут его вызвать. При ортостатическом обмороке необходимо помнить о возможном гипотензивном эффекте некоторых лекарственных препаратов: антигипертензивных средств, диуретиков, фенотиазинов, бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов, леводофы и агонистов дофамина центрального действия (препараты последних двух групп используются при лечении болезни Паркинсона).

У выздоравливающих больных или при неадекватных механизмах периферической вазоконстрикции (например, при диабетической полинейропатии, болезни Паркинсона, стрионигральной дегенерации, синдроме Шая—Дрейджера) необходимо провести обследование по поводу основного заболевания и принять меры для профилактики повторения обморока. К таким мероприятиям относятся: сон в положении с поднятым на 25-30 см изголовьем, медленное вставание из горизонтального положения, использование обтягивающих эластичных поясничных бандажей и чулок, употребление соли для увеличения объема плазмы, назначение флудрокортизона (0,01-0,02 мг/сут в несколько приемов) или симпатомиметика мидодрина (по 10 мг каждые 4 часа) с мониторированием артериального давления в горизонтальном положении для предотвращения его избыточного подъема.

Больным с кардиогенными обмороками необходимо провести в течение нескольких дней или даже недель мониторинг сердечного ритма. Лечение аритмии, вызывающей обмороки, и целесообразность постановки водителя ритма согласуются с кардиологом. Затруднения возникают нередко при лечении синдрома каротидного синуса. Если обмороки сочетаются с брадикардией или артериальной гипотонией, можно использовать соответственно атропин или эфедрин. Если прием этих препаратов не дает эффекта и обмороки ведут к потере трудоспособности, возможно проведение хирургической денервации каротидного синуса или установка водителя ритма.

Обмороки при кашле, мочеиспускании и «обмороки при подъеме тяжести» требуют соответственно лишь приема противокашлевых препаратов и лечения трахеобронхита, соблюдения рекомендации мочиться сидя, запрета физического напряжения и подъема тяжестей. У больных с обмороками вследствие гиповолемии или приема антигипертензивных препаратов иногда достаточно восстановить объем плазмы и прекратить прием препаратов или снизить их дозу.

Для уточнения природы обморока существует несколько простых приемов. Падение артериального давления на 20—30 мм рт. ст. или более через 2—3 мин после перехода из горизонтального положения в вертикальное свидетельствует о несовершенной вазоконстрикции. Ортостатическая гипотония, возникающая только после относительно длительного периода стояния, говорит о вазодепрессорной реакции, запускаемой афферентными импульсами от камер сердца при снижении объема крови в них («нейрокардиогенный обморок»). Обмороки при физических нагрузках у молодых спортсменов часто вызваны теми же механизмами. Для более точного исследования нейрокардиогенных обмороков используют специальный стол, который позволяет помещать пациента под углом 80° в течение 10 мин.

В вертикальном положении опорожнение камер сердца приводит у предрасположенных лиц к сильному сокращению, которое стимулирует рецепторы, расположенные в сердечной стенке; афферентный сигнал от них сопровождается вазодепрессорной реакцией. Сочетание этого теста с введением изопреналина позволяет воспроизводить нейрокардиогенные обмороки.

Изолированный ортостатический обморок характеризуется периферической нейропатией (с дистальной потерей чувствительности и отсутствием ахилловых рефлексов), изолированной периферической вегетативной недостаточностью (отсутствием потоотделения, замедленными зрачковыми рефлексами, нарушением работы сфинктеров, сухостью во рту) или центральной вегетативной недостаточностью как составляющей экстрапирамидной или мозжечковой дегенерации (состояния, чаще всего определяемого как мультисистемная атрофия).

Осторожный массаж одного, а затем другого каротидного синуса с регистрацией артериального давления и пульса позволяет воспроизвести синокаротидный обморок. Гипервентиляция в течение 3 мин часто вызывает состояние, напоминающее паническую атаку, но не приводит к эпилептическому припадку. Диагноз истерического обморока подтверждается нормальным пульсом и артериальным давлением, а также наличием других признаков истерии. При затруднениях в установлении причины обморока целесообразно проведение мониторинга ЭКГ и ЭЭГ

В некоторых случаях, даже после полного обследования, не удается установить причину обмороков. При этом больному рекомендуется избегать ситуаций, провоцирующих постуральную гипотонию; необходимо также анализировать обстоятельства, при которых возникают последующие обмороки.



Поделиться этой статьей в социальных сетях

Вся информация взята из открытых источников и представлена Вам для ознакомления. Она не является руководством для диагностики и лечения.
Ставить диагноз и назначать лечение должен ТОЛЬКО ВРАЧ.